À propos d’une expérience de psychanalyse dans un service Protection maternelle et infantile

Monique Tricot

Je voudrais partager avec vous ce qui m’a questionné, ce que j’ai pu apprendre, en me mettant à l’écoute des tout petits enfants et de leurs parents pendant vingt-cinq ans de travail psychanalytique dans un service de protection maternelle et infantile.

Un mot d’abord sur ce service. Il s’agit d’un service public, non hospitalier, placé sous la responsabilité d’un médecin, chargé de mettre en place « des actions de protection et de promotion de la santé de la famille et de l’enfant ». C’est un service gratuit, accessible à tous sans être obligatoire. Le personnel est toujours multidisciplinaire, composé de médecins souvent pédiatres, d’infirmières puéricultrices, de sages-femmes, parfois d’éducatrices de jeunes enfants, de psychologues ou d’autres professionnels de la petite enfance. Outre les consultations réparties dans les différents quartiers des villes ou en milieu rural, la PMI fait des visites au domicile des femmes enceintes ou des mères de tout petits, effectue des bilans de santé dans les écoles maternelles, gère des centres de planification familiale, organise des campagnes d’éducation pour la santé, et constitue dans le tissu social un lieu d’accueil et de rencontre ouvert et chaleureux pour les familles et leurs très jeunes enfants. La dimension psychique y est la plupart du temps activement prise en compte selon les options du service et les possibilités locales : collaboration étroite avec des services de pédopsychiatrie, travail avec des psychologues souvent de formation analytique. Dans ma région, c’est directement à la psychanalyse que ce service a choisi de s’adresser il y a plus de vingt-cinq ans. J’y ai d’abord travaillé seule, dix psychanalystes y exercent aujourd’hui à temps partiel. Notre projet de départ comprenait à la fois des consultations conjointes médecin-psychanalyste, une consultation psychanalytique réservée aux adultes, un lieu d’écoute pour les équipes engagées auprès des familles et leurs enfants et pour l’ensemble du service, mais laissé à la liberté de chacun, un temps collectif régulier de réflexion et de formation avec les psychanalystes, ce que l’un d’entre nous avait nommé « La psychanalyse partagée » [1]. L’ensemble de ce dispositif a fait ses preuves tant du côté du travail clinique que de celui des rencontres avec le personnel, il est régulièrement requestionné et a été reconduit jusqu’alors.

La référence à Françoise Dolto a constitué pour le médecin pédiatre responsable dans les années 1980 et pour l’ensemble du personnel une des raisons du désir de collaboration avec la psychanalyse. Pour ma part, à cette époque, en même temps que je participais à l’élaboration d’un projet local de Maison verte [2], j’avais été amenée à penser à partir des cures d’adultes et d’enfants que certaines destinées auraient pu trouver une autre orientation si le sujet et ses parents avaient bénéficié d’un travail psychanalytique dans des moments clés parfois très précoces de la petite enfance, de la vie de bébé, voire même pendant la grossesse. Comme le faisait remarquer Lacan, le véritable traumatisme de la naissance réside dans le désir des parents pour l’enfant. Cette formule un peu abrupte nous rappelle que pour chaque enfant humain la question n’est pas tant d’avoir été ou non désiré, mais que désiré ou pas, chacun même avant de naître est pris dans les signifiants du désir de l’Autre. Donner place dans le transfert aux signifiants de ce désir amène à y faire résonner non seulement le lien des parents à l’enfant mais aussi le lien inconscient des parents à leurs propres parents.

Quand j’étais toute jeune analyste en contrôle chez Françoise Dolto, elle ne manquait jamais d’attirer mon attention sur ce dernier lien, dans des formules ramassées qui ouvraient mon écoute d’analyste débutante et me laissait un peu éberluée par ce qui me paraissait comme une sorte de don de divination : « Tout ceci est à saisir dans l’Œdipe du père » ou « dans le nom de jeune fille de la mère » ou « à comprendre en référence au sevrage de la mère par sa propre mère » affirmait-elle, presque toujours à raison, à partir de sa lecture des signifiants véhiculés par le discours de l’enfant, ses dessins ou ses modelages mais aussi des modalités du transfert de l’enfant ou de ma propre position transférentielle.

À l’occasion d’une grossesse, d’une naissance, du début de la vie, ces signifiants sont remis en jeu entre les parents et l’enfant du fait du remaniement corporel, pulsionnel, sexuel, émotionnel que représentent pour une femme, mais aussi pour un homme devenant père, ces événements. Parfois cette remise en jeu permet aux parents de progresser dans leur symbolisation. Parfois, faute de ce que Freud désignait comme fonction de pare-excitation de la mère, l’impact des avatars du désir et le poids trop réel de ces signifiants va directement se manifester en symptômes dans le corps et la vie psychique naissante du tout petit. Parfois aussi un problème de santé du bébé, un handicap, une malformation ou un événement tragique dans la vie de la famille vont momentanément éloigner physiquement ou psychiquement les parents de leur bébé dont la vie psychique naissante dépend entièrement de la qualité de leur présence. Le plus souvent, la détresse du bébé ou ses manifestations symptomatiques sont contenues, prises en charge, entendues, comme enveloppées dans l’amour et la capacité d’adaptation active que les parents portent à leur enfant. Mais il arrive que les manifestations du tout petit excèdent la capacité de sollicitude parentale et deviennent alors source de malentendus, d’angoisse, de positions de rejet qui vont lourdement grever et le lien parents-enfants et le développement psychique de celui-ci. C’est avec ces hypothèses forgées à partir du travail de la cure que mon désir d’analyste a rencontré celui du chef de service de PMI qui souhaitait permettre à des familles de toute catégorie sociale qui sans ce dispositif familier et gratuit n’auraient jamais eu accès à l’analyse, de rencontrer des psychanalystes pour eux-mêmes, leurs jeunes enfants, voire leurs bébés. En France, des structures se sont créées proposant précocement une prise en charge des difficultés psychiques des enfants, des psychanalystes reçoivent également des enfants jeunes à leur cabinet. Néanmoins, beaucoup de familles adressées à des psys en clientèle ou dans des centres n’effectuent pas la démarche. Ce n’est pas pour rien que Freud désignait l’inconscient comme l’Autre scène, autre scène radicalement hétérogène au registre du besoin, du comportement ou du conseil, registre étrangement inquiétant dans lequel on ne s’engage pas à la légère. Dans le travail psychanalytique en PMI, les enfants et leur famille ne sont plus envoyés par conseil ou prescription dans une structure de soin ou chez un spécialiste des problèmes psychiques, c’est le psychanalyste qui s’est lui-même déplacé dans un cadre où les familles viennent facilement d’elles-mêmes. Le personnel, habitué à dialoguer et réfléchir avec les psychanalystes, prend le temps de l’accompagnement psychique, et parfois physique, nécessaire pour la rencontre des parents et de l’enfant avec la psychanalyse. Enfin, l’accueil conjoint médecin-psychanalyste travaillant ensemble, mais à partir de leur différence situe d’emblée les familles à la fois dans ce champ familier et dans le radicalement Autre de la dimension de l’Inconscient.

Une telle pratique dans une institution publique débouche sur une série de questions qui méritent débat. Tout particulièrement celle de la confrontation de la psychanalyse au discours médical et au champ médico-social, mais aussi la façon dont la psychanalyse inclut ou exclut de son champ la question de la santé et celle de la prévention [3].

L’écoute analytique

Nous avons pris pour thème de ce colloque « Écouter l’enfant ». Avant de m’engager plus avant dans mon propos, je voudrais brièvement rappeler ce qui, en raison de l’hypothèse de l’Inconscient et de la mise en jeu du transfert, spécifie l’écoute analytique et la distingue de tout autre type d’écoute aussi avertie ou empathique soit-elle. En effet, depuis la découverte freudienne des effets de la parole dans le transfert, notre écoute est censée reposer sur la fameuse règle dites fondamentale qui lie l’association libre du patient à l’attention flottante de l’analyste qui écoute « tout ce qui vient » sans préjugés ni jugement ce qui ne veut pas dire sans que des hypothèses se construisent au fil de son écoute. Aussi cette attention est-elle à la fois silencieuse et active, l’analyste comme une surface sensible se laisse « impressionner » par les mots du patient comme par tout ce qui émane de celui-ci sans pouvoir être dit, tandis que lui-même silencieusement laisse s’associer, s’ordonner, prendre forme, s’inscrire entre le Sujet et l’Autre ce qui lui est adressé pour le contenir dans le silence et quand cela s’avère nécessaire l’interpréter. Dès qu’un enfant s’exprime par quelques mots, je ne manque jamais de lui énoncer la règle fondamentale, lui formulant que dans ce cadre, ses mots comme ses dessins, ses modelages ou ses jeux seront accueillis par mon écoute comme un dire et le matériau de notre travail. Et pour les bébés ? me direz-vous. Eh bien, pour les bébés, l’analyste écoute de cette même attention flottante qui ici ne porte plus sur les mots de l’enfant mais sur le discours des parents, sur les interactions entre ceux-ci et le bébé, et tout ce que celui-ci nous manifeste par la variété de ses pleurs ou de ses gazouillis, par la posture de son corps, par ses gestes, son regard ou sa motricité. Même à un bébé, le médecin avec qui je travaillais s’est toujours présentée comme « docteur pour les enfants » et moi comme psychanalyste et nous leur avons toujours dit que nous étions là pour lui et ses parents ou ses parents et lui, pour ce qui les faisait souffrir ou leur donnait du souci.

Parler à un bébé de ce qui arrive à son corps, mais aussi des choses vraies ou graves de son existence est devenu, notamment grâce à la diffusion du travail de Françoise Dolto, relativement courant chez ceux qui s’occupent de tout petits. Cela va de l’explication des soins physiques à la révélation d’éléments jusqu’alors éludés ou de vérités douloureuses sur leur histoire. Un fort bel exemple nous en a été donné récemment dans nos réunions de réflexion au sein du service de PMI, par une sage-femme s’occupant à l’hôpital des mères « accouchant sous X » c’est-à-dire ayant décidé d’abandonner leur bébé pour adoption, sans leur transmettre leur patronyme et sans que celui-ci ne puisse avoir accès avant sa majorité aux données concernant son origine. Ces bébés dans les premiers jours alertaient l’équipe par leur trop grand calme apparent, ne pleurant pas, ne criant pas leur faim ou leur malaise, ils se faisaient oublier comme si leur vie restait suspendue à leur mère qui les avait laissés sans nom et sans mots. Lorsque cette mère ou quelqu’un du personnel, si la mère ne peut faire cette démarche, vient leur parler de cette séparation définitive et de leur destin d’enfant adoptable, alors ces petits s’animent, deviennent présents, s’autorisent à pleurer, à réclamer, bref entrent dans ce circuit de demande à l’Autre qui est le premier langage du petit d’homme. Écouter l’enfant, c’est le supposer bien avant qu’il ne parle comme un être de langage et accueillir ses manifestations comme une parole qui ne peut encore se dire.

Denis : la castration ombilicale [4] et la mise en place du circuit de la pulsion

Denis est un bébé de quelques mois, accompagné à la consultation par une des responsables du foyer de l’enfance où il a été placé en vue d’adoption après avoir été abandonné à la naissance. La question qui nous est posée nous intrigue car elle semblerait plutôt relever d’un service d’ophtalmologie : on nous demande s’il est aveugle. Nous faisons donc préciser ce qui les soucie et l’on nous dit que le personnel n’est pas certain que cet enfant affecté d’un grave strabisme convergent voit les objets et son entourage. Écouter l’enfant, suppose d’être attentif à la demande de ceux qui en ont la charge, pas forcément pour y répondre directement mais pour se faire une idée des craintes, des désirs ou des fantasmes dans lesquels baigne son existence. Denis est au foyer depuis la sortie de la maternité, c’est-à-dire depuis ses premiers jours, c’est un bébé qui ne gazouille pas, ne demande jamais rien, se laissant nourrir facilement traversé néanmoins à de rares occasions par des colères d’une grande violence. Dans cette première rencontre, tous nos efforts pour entrer en contact avec lui sont restés vains ; replié sur lui-même en position fœtale dans une tension extrême, il semble ignorer la présence de l’autre familier ou étranger, il ne manifeste rien quand on lui parle, ne répond pas à son prénom, semble insensible au toucher, le visage muré, buté dans une vague hostilité ou plutôt comme une rage contenue. Malgré l’importance de son repli, c’est cette expression négative qui nous donne à penser que Denis est encore atteignable et nous amène à proposer, pour qu’il bénéficie de séances suffisamment fréquentes, des rendez-vous chaque semaine à mon cabinet, accompagné par sa puéricultrice référente. Quant à la question de la vue, nous ferons seulement remarquer que nous n’avons pas rencontré son regard alors que celui d’un aveugle s’adresse à l’autre avec une particulière intensité. Sans doute cette remarque fit-elle interprétation. En effet, à la première séance à mon cabinet, où je pris d’abord le temps d’écouter sa référente sur ce qu’elle avait à me dire de la vie quotidienne de ce bébé et de leur lien, celle-ci m’avoua d’emblée avec embarras qu’en raison du strabisme de l’enfant, personne n’arrivait à le regarder. J’écoutais encore quelque temps le récit de leur quotidien, puis décidais de m’adresser à Denis. L’on pouvait supposer que rien ne lui avait été dit de son abandon par sa mère ni de son destin d’enfant adoptable, ce dont je lui parlerais en effet, mais mon travail d’analyste visait bien plus à m’adresser à la vérité du sujet qu’à lui révéler la réalité de son histoire. Penchée face à lui comme s’il était dans son berceau, le regardant intensément, je lui parlais de son air fâché, disant qu’il avait bien des raisons d’être en colère d’avoir été abandonné, de son regard tourné vers l’intérieur comme s’il cherchait dans son propre corps les traces de sa mère perdue, de son corps recroquevillé en position fœtale comme si personne ne lui avait dit que la naissance nous ouvrait au monde et nous séparait à jamais du refuge de l’intérieur du corps de notre mère. J’ajoutais que même si elle l’avait quitté pour toujours, il conserverait à jamais la trace de celle qui l’avait gardé en vie le temps qu’elle le portait. Je lui dis aussi l’impossibilité qu’avait eu sa référente à le regarder et son regard à lui qui se refusait, comme semblait se refuser tout son corps qui ne savait pas encore s’il pouvait faire confiance à son entourage. Petit à petit son corps s’est détendu, puis il s’est mis à pleurer avec une tristesse déchirante dans les bras de sa puéricultrice essayant de le consoler, bouleversée comme je l’étais moi aussi par son chagrin, ce que je lui dis pour qu’il sache dorénavant qu’il pouvait trouver recours auprès d’autrui. Je le laissais pleurer aussi longtemps qu’il en eut besoin et n’arrêtais la séance que lorsqu’il fut endormi sereinement, redonnant rendez-vous pour la semaine suivante. Il nous fallut pourtant attendre trois semaines pour la prochaine rencontre, sa puéricultrice en arrêt de maladie pour un lumbago dont je pensais d’emblée qu’il était en lien avec cette séance bouleversante. J’étais soucieuse néanmoins qu’elle en paie un tel prix. Quand ils revinrent, elle me dit qu’il avait encore pleuré très longtemps après son retour au foyer, qu’elle en avait été si émue que le lendemain elle n’avait pu se lever, saisie de douleurs lombaires invalidantes qui lui faisaient se demander si elle ne l’avait pas « accouché par les reins ». À cette séance, la première d’un travail de plusieurs mois, Denis semblait avoir intégré l’image du corps d’un enfant de son âge, présent, attentif, mais plus grave que souriant, bruitant mais aussi pleurant quand il eut faim, il n’était plus replié ni tendu, le fœtus muré s’était transformé en nourrisson enfin venu au monde. L’on pourrait dire à la façon de F. Dolto que l’inscription de la castration symboligène ombilicale l’avait séparé de sa mère perdue et fait entrer dans l’allant devenant de sa vie de bébé. J’ajouterais que la pulsion scopique et la pulsion invocante avaient alors trouvé leur circuit.

Lors de cette rencontre, un premier mouvement s’est inscrit qui a mobilisé la vie et donné place au sujet. Dans les temps qui suivirent, il fut encore bien souvent traversé de rages d’une grande violence qui nécessitèrent la poursuite du travail analytique. Quelques mois plus tard, la pose de cache oculaire pour soigner son strabisme déclencha un nouvel épisode de repli où l’on put craindre qu’il ne choisisse définitivement de se couper du monde. Ce n’est qu’au prix d’un travail intense, tant en séances que dans la prise en charge par le foyer de son quotidien, qu’il décida de choisir la vie.

Christel : sortir du registre animal pour advenir à un corps de fille

Une puéricultrice nous conduit Christel et sa mère, alertée par le retard de croissance et de développement de ce bébé. Petite fille calme, très menue, paraissant quelques mois, elle est souriante plutôt gracieuse tandis que sa mère qui vient du monde rural paraît très fruste et frappe d’emblée par son visage ingrat à la bouche déformée, par ce qu’en français on nomme « un bec-de-lièvre ». Avant même que nous nous présentions, la mère demande à changer la couche du bébé et contrairement à mon habitude, car par respect pour son intimité, je ne m’adresse habituellement au bébé que quand il est vêtu, je vais saluer la mère et l’enfant pendant ce moment de soins physiques tandis que la pédiatre parle à la puéricultrice. À peine me suis-je approchée que la mère qui s’occupe de l’enfant, mécaniquement et sans la regarder, me parle avec véhémence et excitation du plaisir qu’elle prend avec le chiot de la maisonnée lui prodiguant des soins, le frisant, le parfumant et lui disant des mots doux. À ce moment, regardant Christel, je découvre le contraste entre son visage animé, ses mains actives et le bas de son corps inerte comme déshabité. Silencieusement je pense au bec-de-lièvre de la mère, à son discours fou sur le petit chien et me demande si la mère se sent appartenir à l’espèce humaine et quel corps habite Christel dans un tel contexte. Comme en écho à mes pensées, celle-ci profère « wawa », ne vous étonnez pas trop vite, en français wawa ne veut pas dire bébé comme en chinois, c’est une onomatopée qu’utilisent les enfants pour désigner les chiens. Étonnée qu’elle se mêle à notre conversation, alors que je la prenais pour un nourrisson, j’apprends qu’elle a 10 mois alors qu’elle en paraît quatre et ne tient pas assise. Je lui parle alors de ce chien que sa mère aime tant, qui fait partie de la vie de la maison, ajoutant qu’elle, Christel est une enfant humaine, l’enfant de son père et sa mère alors que le chien, même s’il amuse beaucoup sa maman, n’est qu’un animal de compagnie. À ce moment, comme la pédiatre nous rejoint, le bas du corps inerte du bébé s’anime et elle invite par une série de petits coups de pied le médecin à s’occuper d’elle. Je les laisse alors toutes trois à l’examen du bébé, que dans ces consultations la pédiatre n’effectue que si elle le juge absolument nécessaire, et à un dialogue sur son développement. Nous nous retrouverons un peu plus tard toutes les quatre par terre sur le tapis de jeu, le médecin aidant la mère à installer Christel assise dans des coussins, mais l’enfant jambes écartées, retombe inerte sur les côtés. Intriguée par cette position, je pense que sa mère, pas plus qu’elle ne s’adressait à son enfant humaine, ne l’a investie comme fille et je dis à Christel la différence des sexes et son appartenance au sexe féminin. À la fin de cette première rencontre, Christel bien assise jouait tranquillement sur le tapis. Ce fut le début d’un long travail qui permit à ce bébé de parler et d’habiter son corps de fille, mais ne put modifier profondément l’organisation psychique de sa mère probablement psychotique.

Ce que je vous ai rapporté du témoignage de la sage-femme de l’hôpital et du travail avec Denis et Christel fait écho à ce qu’a soutenu sans relâche F. Dolto : que l’élucidation de non-dits et le travail psychanalytique avec les tout petits peuvent transformer le destin.

En guise de conclusion, je voudrais partager avec vous des extraits d’une lettre qu’elle adresse en 1987 à Nora Markman, une collègue argentine, à l’occasion de la parution du troisième tome du Séminaire « Inconscient et Destin » [5].

[…] chez un être humain les moments mutants ne sont pas un cas de figure parmi d’autres. L’énergie mise en jeu est irréversible […].

Le travail analytique, même s’il n’est qu’une écoute, produit de tels événements dans l’histoire d’un enfant que le mot destin modifié n’est plus métaphysique mais réel, et pourtant dans le transfert il n’y a eu que rencontre symbolique du sujet à lui-même par la médiation de celui ou celle qui l’écoutant a permis à ses pulsions de s’organiser autrement. Notre responsabilité ? […]